壽險商品基本資料表
被保険者情報
お申込者様情報
プラン内容
受取人指定
最後に診察を受けた内容
被保険者に関する告知書
個人活動に関するアンケート
病歴
被保険者情報
個人情報
氏名
*
マイナンバー
*
パスポート名
生年月日
*
選択してください
一
二
三
四
五
六
七
八
九
十
十一
十二
月
選択してください
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
選択してください
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
年
性別
*
男
女
婚姻状況
*
未婚
既婚
あなたは米国の市民ですか？
*
いいえ
はい-米国市民の場合、社会保障番号をご記入ください。
身長
*
cm
体重
*
kg
喫煙状況
*
喫煙
非喫煙 (1 年以上)
自宅電話番号
*
携帯電話番号
*
出生地
*
国籍
*
現住所
*
居住年数
*
年
電子メール
*
年収
*
USD
純資産
*
USD
保険料の出所
*
勤務先情報
会社名
*
職務・役職
*
職務内容
住所
*
業種
*
電話番号
*
勤続年数
*
年
保険申込者の生命保険の保有契約高
#
保険会社名
生命保険保障額
保険証券番号
契約開始日
1
2
3
4
お申込者様情報
保険証券の所有者と被保険者が同一である（チェックすると、以下が自動的に入力されます）
個人情報
氏名
*
マイナンバー
*
パスポート名
生年月日
*
選択してください
一
二
三
四
五
六
七
八
九
十
十一
十二
月
選択してください
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
選択してください
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
年
性別
*
男
女
婚姻状況
*
未婚
既婚
あなたは米国の市民ですか？
*
いいえ
はい-米国市民の場合、社会保障番号をご記入ください。
国籍
*
被保険者との関係
*
自宅電話番号
*
携帯電話番号
*
現住所
*
電子メール
*
年収
*
USD
純資産
*
USD
勤務先情報
会社名
*
職務・役職
*
職務内容
住所
*
業種
*
電話番号
*
勤続年数
*
年
保険申込者の生命保険の保有契約高
#
保険会社名
生命保険保障額
保険証券番号
契約開始日
1
2
3
4
次順位の保険証券の所有者
氏名
マイナンバー
パスポート名
生年月日
選択してください
一
二
三
四
五
六
七
八
九
十
十一
十二
月
選択してください
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
選択してください
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
年
性別
男
女
婚姻状況
未婚
既婚
あなたは米国の市民ですか？
いいえ
はい-米国市民の場合、社会保障番号をご記入ください。
国籍
被保険者との関係
自宅電話番号
携帯電話番号
現住所
電子メール
年収
USD
純資産
USD
プラン内容
保険金額
*
年間保険料
*
初回保険料
*
死亡保険金請求オプション
*
A.レベリングタイプ
B.保険金額＋口座残高
受取人指定
氏名
生年月日
関係
身分証明書番号
割合(%)
第一受益者
*
*
選択してください
一
二
三
四
五
六
七
八
九
十
十一
十二
月
選択してください
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
選択してください
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
年
*
*
*
%
選択してください
一
二
三
四
五
六
七
八
九
十
十一
十二
月
選択してください
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
選択してください
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
年
%
選択してください
一
二
三
四
五
六
七
八
九
十
十一
十二
月
選択してください
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
選択してください
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
年
%
代替受益者
選択してください
一
二
三
四
五
六
七
八
九
十
十一
十二
月
選択してください
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
選択してください
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
年
%
選択してください
一
二
三
四
五
六
七
八
九
十
十一
十二
月
選択してください
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
選択してください
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
年
%
選択してください
一
二
三
四
五
六
七
八
九
十
十一
十二
月
選択してください
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
選択してください
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
年
%
最後に診察を受けた内容
医師名
日付
選択してください
一
二
三
四
五
六
七
八
九
十
十一
十二
月
選択してください
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
選択してください
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
年
住所
理由と治療
処置内容
復元済み
治療中
被保険者に関する告知書
1. ハングライダー、自動車レース、スキューバダイビング、スカイダイビング等の危険なスポーツに参加される予定は ありますか。「はい」の場合は、別紙調査書にご記入ください。
*
はい
いいえ
2. 犯罪に関する取り調べを受けたことがある、犯罪で逮捕または有罪判決を受けたことがありますか。
*
はい
いいえ
3. ご自身、またはご家族が誘拐、恐喝されたり命に係わる脅迫を受けたことがありますか。
*
はい
いいえ
4. 自動車事故を起こしたことがある、飲酒または薬物使用運転で有罪判決を受けたことがある、または交通違反をした ことがありますか。
*
はい
いいえ
5. 所得補償給付の申請したことがある、または保険会社から給付を受けたことがありますか。 「はい」の場合、理由、保険会社名、請求日、保険証券番号をご記入ください。
*
はい
いいえ
6. 生命保険/医療保険の請求が拒否、延期、回収、申込内容以外の基準で受付られたことはありますか？
*
はい
いいえ
7. 軍隊、または予備役軍に属していたことがありますか。または入隊する予定はありますか。
*
はい
いいえ
8. 過去12か月以内に、喫煙、たばこ、或いはたばこ製品を喫煙されましたか。
*
はい
いいえ
もしあれば、種類と数量を教えてください。
たばこ
たばこの製品
噛みたばこ
パイプ
ニコチンパッチまたはニコチンガム
その他
9. 過去10年以内に、コカイン、マリファナ、メタンフェタミン、バルビツール酸系睡眠薬、またはその他の規制薬物を。 使用されたことがありますか
*
はい
いいえ
10. アルコール類を飲みますか?
*
はい
いいえ
「はい」の場合、種類と摂取量、頻度をご記入ください。
個人活動に関するアンケート
1. 公的資金や公的資源を扱う役職である、或いはそのような活動に従事していますか。
*
はい
いいえ
2. ある程度の公権力を行使できる立場である、或いはそのような活動に従事していますか。
*
はい
いいえ
3. 公人としての活動や職業に従事していますか。
*
はい
いいえ
4. 公職に就いていますか。
*
はい
いいえ
5. 政治的要職に就いていますか。
*
はい
いいえ
6. 政治的要職に就いている方との何等かの関係がありますか。
*
はい
いいえ
7. 国際機関の法的な代表者ですか。
*
はい
いいえ
8. 他の国で納税義務がありますか。
*
はい
いいえ
上記の個人の日常活動に関する回答が『はい』の方は、こちらに詳細を記入してください。
病歴
以下のいずれかの診断又は治療を受けたことはありますか？
a. 目、耳、鼻または喉の疾患
*
はい
いいえ
b. めまい、失神、痙攣、頭痛、発話障害、麻痺、脳卒中、精神または神経疾患
*
はい
いいえ
c. 息切れ、継続する声枯れ、咳、吐血、気管支炎、胸膜炎、喘息、肺気腫、結核、または慢性呼吸器官疾患
*
はい
いいえ
d. 胸の痛み、動機、高血圧、リウマチ熱、心雑音、心臓発作、または心臓や血管関連の疾患
*
はい
いいえ
e. 黄疸、腸出血、潰瘍、ヘルニア、虫垂炎、大腸炎、憩室炎、痔、再発性消化不良、または胃、腸、肝臓、胆嚢に関連する疾患
*
はい
いいえ
f. 尿中からの糖、アルブミン、血、または膿の検出、性病疾患、または腎臓、膀胱、前立腺、生殖器官の結石や疾
*
はい
いいえ
g. 糖尿病、甲状腺、またはその他の内分泌系疾患
*
はい
いいえ
h. 神経炎、坐骨神経痛、関節炎、痛風、筋肉疾患、または脊髄、背中、関節を含む骨疾患
*
はい
いいえ
i. 変形、跛行または切断術
*
はい
いいえ
j. 皮膚、リンパ腺を含む嚢胞疾患、腫瘍、癌
*
はい
いいえ
k. アレルギー、貧血、またはその他の血液疾患
*
はい
いいえ
l. 現在医師の処方による薬の服用中、経過観察中、または治療中ですか。
*
はい
いいえ
上記以外の場合、過去10年の間に、
a. 精神または身体疾患を患ったことがありますか。
*
はい
いいえ
b. 定期健診、または医師の診断を受けたり、病気にかかったり、けがをしたり、外科手術を受けたことがありますか。
*
はい
いいえ
c. 病院、診療所、療養所、またはその他の医療施設に入院されたことがありますか。
*
はい
いいえ
d. 心電図検査、レントゲン検査、またはその他の検査をしたことがありますか
*
はい
いいえ
e. 医療機関から勧められたが、まだ完了していない診断検査、入院、または外科手術はありますか。
*
はい
いいえ
その他
a. HIV感染症検査で陽性と判定されたり、HIV感染またはそうした感染に由来するその他の病気あるいは症状に起因するエイズ関連症候群（ARC）またはエイズ（AIDS）に発症していると診断されたことがありますか？
*
はい
いいえ
b. あなたの両親、兄弟、姉妹が糖尿病、癌、高血圧、心疾患、肝疾患または精神病を患ったことはありますか？
*
はい
いいえ
女性のみご回答ください。
a. 生理中、妊娠中、または生殖器官または胸の疾患にかかったことはありますか？
はい
いいえ
b. 妊娠中ですか？妊娠何ヵ月ですか？
はい
いいえ
上記「はい」の回答についての説明および詳細
以下に、症状の詳細、治療状況、診察医の氏名、クリニック名、および住所を具体的に記載してください。
