壽險商品基本資料表
被保險人基本資料
保單所有人資料
計畫內容
受益人資料
最後一次就診紀錄
被保險人所從事的特殊活動
被保險人個人日常活動
醫療病史
被保險人基本資料
基本資料
姓名
*
身份證字號
*
護照英文名字
出生日期
*
請選擇
一
二
三
四
五
六
七
八
九
十
十一
十二
月
請選擇
1
2
3
4
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16
17
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19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
請選擇
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
年
性別
*
男
女
婚姻狀況
*
未婚
已婚
是否為美國公民或居民?
*
否
是-請填上社會福利號碼
身高
*
公分
體重
*
公斤
是否抽菸
*
是
否
電話
*
手機
*
出生地
*
國籍
*
通訊地址
*
現址居住時間
*
年
電子郵件
*
年收入
*
USD
淨資產
*
USD
保費來源
*
雇主資料
公司名稱
*
職稱
*
職務內容
公司地址
*
公司性質
*
公司電話
*
年資
*
年
其他生效保單資料
#
保險公司名稱
壽險保額
保單號碼
生效日期
1
2
3
4
保單所有人資料
與被保險人為同一人 (勾選則以下自動填入)
基本資料
姓名
*
身份證字號
*
護照英文名字
出生日期
*
請選擇
一
二
三
四
五
六
七
八
九
十
十一
十二
月
請選擇
1
2
3
4
5
6
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8
9
10
11
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14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
請選擇
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
年
性別
*
男
女
婚姻狀況
*
未婚
已婚
是否為美國公民或居民?
*
否
是-請填上社會福利號碼
國籍
*
與被保險人關係
*
電話
*
手機
*
通訊地址
*
電子郵件
*
年收入
*
USD
淨資產
*
USD
雇主資料
公司名稱
*
職稱
*
職務內容
公司地址
*
公司性質
*
公司電話
*
年資
*
年
其他生效保單資料
#
保險公司名稱
壽險保額
保單號碼
生效日期
1
2
3
4
次順位要保人資料
姓名
身份證字號
護照英文名字
出生日期
請選擇
一
二
三
四
五
六
七
八
九
十
十一
十二
月
請選擇
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
請選擇
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
年
性別
男
女
婚姻狀況
未婚
已婚
是否為美國公民或居民?
否
是-請填上社會福利號碼
國籍
與被保險人關係
電話
手機
通訊地址
電子郵件
年收入
USD
淨資產
USD
計畫內容
保額
*
年繳保費
*
首期保費
*
死亡理賠選擇
*
A.平準型
B.保額+帳戶價值
受益人資料
姓名
出生日期
與被保人關係
身份證字號
比例(%)
第一順位受益人
*
*
請選擇
一
二
三
四
五
六
七
八
九
十
十一
十二
月
請選擇
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
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26
27
28
29
30
31
日
請選擇
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
年
*
*
*
%
請選擇
一
二
三
四
五
六
七
八
九
十
十一
十二
月
請選擇
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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12
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15
16
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20
21
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30
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日
請選擇
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
年
%
請選擇
一
二
三
四
五
六
七
八
九
十
十一
十二
月
請選擇
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
請選擇
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
年
%
第二順位受益人
請選擇
一
二
三
四
五
六
七
八
九
十
十一
十二
月
請選擇
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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12
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16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
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30
31
日
請選擇
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
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1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
年
%
請選擇
一
二
三
四
五
六
七
八
九
十
十一
十二
月
請選擇
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
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19
20
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29
30
31
日
請選擇
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
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醫師姓名
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1933
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1931
1930
1929
1928
1927
1926
年
醫院診所地址
就診原因
治療結果
已復原
治療中
被保險人所從事的特殊活動
1. 在未來兩年是否從事或計劃從事飛行活動、滑翔、賽車、潛水、跳傘或危險運動？
*
是
否
2. 被捕或被判有罪?
*
是
否
3. 被綁架, 被勒索, 或受到任何生命威脅, 或任何家人受到威脅?
*
是
否
4. 是否曾因服用酒精或藥物後駕駛而發生交通事故，或超過一件交通違規而被判有罪？
*
是
否
5. 曾向任何機構申請或接受過殘障補助？
*
是
否
6. 是否曾有壽險/醫療險的申請或復效的申請被拒絕, 修改, 延遲, 加費或被加註任何限制?
*
是
否
7. 在未來的兩年內，您是否需要或打算服役於軍隊或軍事機構？
*
是
否
8. 過去十二個月內，您是否曾經吸煙或使用任何菸草產品？
*
是
否
如果有，請說明類型和數量
香菸
菸草製品
嚼食菸草
煙斗
尼古丁貼片或口香糖
其他
9. 過去十年內，您是否曾經吸食過古柯鹼、大麻、安非他命、巴比妥酸鹽或其他列管藥品？
*
是
否
10. 您是否飲用酒精飲料？
*
是
否
如果有，請說明使用頻率和份量
被保險人個人日常活動
1. 請問您的職位或日常活動需要處理公共資源相關事務嗎?
*
是
否
2. 請問您的職位或日常活動需要您執行某種程度的公權力嗎?
*
是
否
3. 請問您的日常活動或專業讓您享有一定程度的公眾知名度嗎?
*
是
否
4. 請問您是公職人員嗎?
*
是
否
5. 請問您是具有政治影響力的人物嗎?
*
是
否
6. 請問您有沒有與被認為有政治影響力的人有關連?
*
是
否
7. 請問您是任何國際組織的法律代表人嗎?
*
是
否
8. 請問您有向其他國家繳稅的義務嗎?
*
是
否
以上個人日常活動答"是"者，請在此進行說明:
醫療病史
您是否曾被診斷罹患下列任何疾病，或曾因下列疾病接受治療？
a. 眼睛、耳朵、鼻子或喉嚨不適？
*
是
否
b. 眩暈、昏厥、痙攣、頭痛、語言障礙、麻痺或中風、精神或神經障礙?
*
是
否
c. 呼吸困難、長時間的聲音嘶啞或咳嗽、咳血、支氣管炎、胸膜炎、哮喘、肺氣腫、肺結核或慢性呼吸道疾病？
*
是
否
d. 胸部疼痛、心悸、高血壓、風濕熱、心臟雜音、心臟病發作或其他心臟或血管疾病？
*
是
否
e. 黃疸、腸道出血、潰瘍、疝氣、盲腸炎、結腸炎、憩室炎、痔瘡、週期性消化不良或其他胃、腸、肝、膽疾病？
*
是
否
f. 尿中有糖、白蛋白、血或膿，性病，腎結石或其他腎病、膽、前列腺或生殖器官疾病?
*
是
否
g. 糖尿病、甲狀腺或其他內分泌系統疾病？
*
是
否
h. 神經炎、坐骨神經痛、風濕病、關節炎、痛風或其他肌肉、骨骼疾病，包括脊柱、腰部或關節疾病？
*
是
否
i. 畸形、跛腐或節肢？
*
是
否
j. 皮膚、淋巴腺疾病，包囊、腫瘤或癌癥?
*
是
否
k. 過敏、貧血或其他血液疾病？
*
是
否
l. 您目前是否正在服用任何藥物，受觀察當中，或接受醫療處方藥治療中？
*
是
否
除上述各項外，在過去10年內，您是否曾...
a. 是否曾罹患任何精神、身體疾病？
*
是
否
b. 進行過檢查、咨詢，發生過任何疾病、傷害或手術？
*
是
否
c. 曾去任何醫院、診所、療養院或醫療機構就診？
*
是
否
d. 進行過心電圖、X 光或其他檢查？
*
是
否
e. 被建議進行檢查、住院或手術，且檢查、住院或手術尚未完成？
*
是
否
其他
a. 您是否曾受到人類免疫缺陷病毒的感染而呈陽性反應，或因HIV 感染或因其他疾病感染而被診斷罹患愛滋病相關複合症或愛滋病？
*
是
否
b. 您的父母、兄弟、姐妹是否曾有高血壓、糖尿病、心臟或腎臟疾病，癌症癥或精神疾病？
*
是
否
女性應答問題
a. 您在月經期間或懷孕期間是否曾患有任何病症？或生殖器官或乳房有病變產生 ?
是
否
b. 您目前有懷孕嗎？懷孕月數：
是
否
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請在下方詳細註明 病症內容、治療情況、 就診醫師的姓名、診所名稱、及地址。
